L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune sistemica che va oltre il dolore articolare, e richiede una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo e personalizzato. Oggi, grazie ai progressi nella comprensione dei meccanismi immunologici e alle strategie terapeutiche disponibili, è possibile controllare efficacemente la malattia e migliorare in modo significativo la qualità di vita di chi ne soffre.

Approfondiamo l’argomento con il dottor Guido Pancani, reumatologo di Clinica Fornaca.

Cos’è l’artrite reumatoide?

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica di origine autoimmune che interessa principalmente le articolazioni, ma che in realtà può coinvolgere l’intero organismo. In questa condizione, il sistema immunitario perde la capacità di distinguere tra “self” e “non self” e attacca erroneamente la membrana sinoviale, il tessuto che riveste le articolazioni, e altri tessuti dell’organismo.

Questo innesca un processo infiammatorio persistente che, se non controllato, può portare nel tempo alla distruzione della cartilagine e dell’osso sottostante, con conseguente perdita della funzione articolare. La malattia ha un andamento cronico, spesso caratterizzato da fasi di riacutizzazione dei sintomi alternate a periodi di relativa remissione.

La malattia può presentarsi ad ogni età – esistono forme giovanili e forme senili di artrite reumatoide – ma il picco di esordio avviene tra i 40 e 60 anni.

Quali sono le cause?

Le cause dell’artrite reumatoide non sono ancora completamente definite, ma è ormai chiaro che si tratta di una patologia multifattoriale su base:

genetica: la predisposizione genetica (HLA e DRB1) rende alcuni individui più suscettibili allo sviluppo della malattia, ma da sola non è sufficiente a determinarla.

ambientale: il fumo di sigaretta, che rappresenta uno dei principali elementi di rischio noti, alcuni inquinanti ambientali, alcuni virus (virus della mononucleosi, HPV) o alterazioni del microbioma (i batteri che vivono nel nostro corpo). In questo contesto, il sistema immunitario va incontro a una disregolazione e produce autoanticorpi, come gli anticorpi anti-CCP. Gli anticorpi anti-CCP (anticorpi anti-peptidi citrullinati ciclici) sono autoanticorpi prodotti dal sistema immunitario che riconoscono come “estranee” alcune proteine dell’organismo modificate attraverso un processo chiamato citrullinazione – e il fattore reumatoide (FR).

sesso: le persone di sesso femminile alla nascita sono più colpite rispetto ai maschi, in un rapporto di circa 3 a 1.

Dal punto di vista fisiopatologico, il processo infiammatorio è sostenuto da cellule immunitarie e mediatori chimici (TNF-a, interleuchina 6 e interleuchina 1) che promuovono la proliferazione della membrana sinoviale. Si forma così un tessuto patologico, chiamato panno reumatoide, che invade progressivamente le strutture articolari, determinandone il danno.

Quali sono i sintomi dell’artrite reumatoide?

L’esordio dell’artrite reumatoide può essere graduale o più improvviso, ma nella maggior parte dei casi si manifesta con sintomi articolari a livello delle piccole articolazioni. Le articolazioni più frequentemente interessate sono quelle delle mani, dei polsi e dei piedi, con un coinvolgimento generalmente simmetrico. Raramente l’esordio dei sintomi è monolaterale, cioè colpisce l’articolazione di un solo lato del corpo.

Il dolore è uno dei primi sintomi, spesso intenso e accompagnato da gonfiore e sensazione di calore nelle articolazioni coinvolte. Con il passare del tempo, se la malattia non viene adeguatamente trattata, possono comparire deformità articolari legate al danno strutturale. Tuttavia, l’artrite reumatoide non si limita alle articolazioni.

Essendo una malattia sistemica, in molti casi può causare sintomi generali come stanchezza (astenia), febbricola e perdita di peso, e coinvolgere altri organi, tra cui polmoni, cuore, occhi e sistema vascolare, con aumentato rischio di ictus e patologia cardiovascolare.

In alcuni pazienti possono essere presenti sintomi overlap, ovvero i sintomi di una malattia si sovrappongono a un’altra, rendendo difficile la diagnosi.

Come si diagnostica?

La diagnosi di artrite reumatoide richiede una valutazione complessa, che integra dati clinici, esami di laboratorio e indagini strumentali. Non esiste infatti un singolo test diagnostico definitivo, ma un insieme di criteri clinici scientificamente validati dalle più importanti società scientifiche internazionali – American College of Rheumatology e EULAR – che aiutano a identificare la malattia, soprattutto nelle fasi iniziali.

Il medico valuta innanzitutto il quadro clinico, considerando il numero e il numero e tipo di articolazioni coinvolte e la durata dei sintomi. Gli esami del sangue permettono di individuare la presenza di autoanticorpi, come il fattore reumatoide (FR) e gli anticorpi anti-CCP, e di misurare i livelli di infiammazione attraverso indici come VES e PCR, fibrinogeno e quadro proteico.

Le tecniche di imaging, come radiografie, ecografia articolare e risonanza magnetica, consentono invece di visualizzare eventuali segni di infiammazione sinoviale (sinovite), edema osseo subcondrale, cioè al di sotto della cartilagine, vascolarizzazione dell’articolazione e danno articolare (erosioni). La diagnosi precoce è molto importante, perché permette di iniziare tempestivamente la terapia, ma soprattutto di modificare il decorso della malattia e ridurre il rischio di disabilità. Le società scientifiche di reumatologia raccomandano di rivolgersi al medico entro 6 settimane dall’esordio di sintomi sospetti. Infatti, oggi sappiamo che un periodo tra 3 e 6 mesi – la cosiddetta “finestra di opportunità” – dall’inizio del dolore permette di ottenere maggiori probabilità di successo e di mandare in remissione la malattia. 

Fondamentale è anche la diagnosi differenziale, cioè escludere che i sintomi si riferiscano ad altre malattie come la gotta, l’artrosi, Lupus e infezioni, prima di iniziare la terapia per l’artrite reumatoide.

La prognosi si basa sui dati di laboratorio, l’attività della malattia, la limitazione funzionale all’esordio della malattia, la coesistenza di altre malattie (comorbidità multiple), obesità e fumo, durata della malattia e persistenza di marcatori di infiammazione elevati. La terapia precoce permette di mantenere la malattia a bassa intensità.

Terapie dell’artrite reumatoide: quali sono?

Il trattamento dell’artrite reumatoide si basa su un approccio integrato che ha l’obiettivo di controllare l’infiammazione, alleviare i sintomi e prevenire il danno articolare nel lungo periodo.

Nelle fasi iniziali, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei per il controllo del dolore e corticosteroidi per ridurre rapidamente l’infiammazione, ma non sono indicati come terapia nel lungo periodo.

Tuttavia, il cardine della terapia è rappresentato dai farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs), che agiscono sulle cause della malattia stessa, rallentando o arrestando la progressione del processo patologico. Il farmaco più utilizzato in prima linea è il Methotrexate che può essere impiegato per via orale o sottocutanea. In genere, il Methotrexate per via sottocutanea è più tollerato dai pazienti, richiede comunque un monitoraggio stretto per il controllo della tossicità ematologica ed epatica.

Oltre al Methotrexate, anche l’idrossiclorochina è un farmaco riservato in caso di malattia in remissione controllata o nelle forme a bassa attività: è una farmaco con meno eventi avversi, ma può accumularsi a livello della retina. Pertanto, prima del trattamento con i DMARDs è necessario eseguire esami specifici ematologici, epatici (sierologia epatite B e C) e nel caso dell’impiego di idrossiclorochina è indispensabile una valutazione oculistica del fondo dell’occhio per escludere controindicazioni retiniche. Leflunomide e sulfasalazina, farmaco ad azione immunomodulatoria, sono altri DMARDs in genere ben tollerati, anche se con efficacia inferiore al Methotrexate. La sulfasalazina può essere indicata in pazienti con patologie epatiche che controindicano l’impiego del Methotrexate.

Si tratta di farmaci che possono essere abbinati tra loro, fino a una triplice terapia, come trattamento intensivo nelle forme che non rispondono alla monoterapia.

Quando la terapia con DMARDs non dà più benefici, tra le terapie oggi disponibili si trovano i farmaci biologici (o biotecnologici) indicati in caso la malattia non risponda alle terapie tradizionali. Si tratta di farmaci efficaci ma non privi di controindicazioni, tra cui problemi cardiovascolari e infettivi.

Accanto alla terapia farmacologica, è fondamentale considerare anche gli interventi non farmacologici. La fisioterapia e l’attività fisica mirata aiutano a mantenere la mobilità articolare e la forza muscolare, mentre sani stili di vita – con riduzione del consumo di carni rosse, eliminazione del fumo di sigaretta – giocano un ruolo chiave nella gestione quotidiana della malattia. Infine, adottare una dieta mediterranea è risultato essere un fattore protettivo per la malattia.