Da sempre la coronarografia è il gold standard per la valutazione dell’eventuale presenza e dell’entità di malattia aterosclerotica coronarica in pazienti con dolore toracico o con numerosi fattori di rischio cardiovascolare.

Infatti, il riconoscimento di tale patologia permette oggi di poter instaurare trattamenti farmacologici (es. statine e antiaggreganti) o la rivascolarizzazione coronarica, quando indicata, mediante angioplastica o by-pass aorto-coronarici, riducendo del 30% il rischio di eventi avversi a distanza e in particolare di infarto.

Negli ultimi anni l’angio TC coronarica è entrata a far parte degli esami cosiddetti non invasivi e nelle ultime linee guida della Società Europea di cardiologia del 2024 è diventata l’esame di scelta qualora si sospetti una coronaropatia soprattutto nei pazienti in cui il rischio calcolato è basso o moderato (5-30%).

In studi prospettici e randomizzati l’angio TC coronarica è stata associata a un miglioramento della prognosi in questi pazienti se messa a confronto con la strumentazione standard (es. prova da sforzo o ecostress). Nonostante le TC di ultima generazione (photon counting) abbiano notevolmente migliorato la definizione delle immagini, rimangono dei limiti:

1. sovrastima delle lesioni, in particolare nelle placche calcifiche per il riverbero del calcio (effetto Blooming).
2. artefatti da movimento o da disturbi del ritmo cardiaco.
3. l’incapacità della sola immagine radiologica di fornire informazioni riguardo alla funzionalità di una lesione (ovvero quanta ischemia produce). Sappiamo che solo la metà delle stenosi rilevate alla TC sono associate a una significativa riduzione del flusso coronarico e che c’è una relazione lineare tra la riduzione del flusso coronarico e il peggioramento della prognosi.

Da dieci anni è noto che il calcolo del flusso di riserva coronarica (FFR), ovvero la differenza tra la pressione a valle e a monte della stenosi, è direttamente proporzionale agli eventi futuri (più bassa è l’FFR e maggiore beneficio si ha dalla rivascolarizzazione).  In sala angiografica nelle lesioni coronariche subcritiche tale misurazione si ottiene posizionando una guida all’interno del vaso a monte e a valle della lesione e calcolando il gradiente pressorio. È stato dimostrato che l’intervento sulle coronarie valutate con tale misurazione è superiore alla semplice valutazione angiografica in termini di riduzione degli eventi avversi a distanza.  

Negli ultimi anni è stata introdotta la possibilità di eseguire la valutazione FFR sull’immagine dell’angio TC, senza quindi dover ricorrere alla valutazione intra-coronarica. Tale modello è basato su algoritmi di intelligenza artificiale e prevede:

1. ricostruzione anatomica basata sul modello tridimensionale delle strutture cardiache e la segmentazione dei vasi coronarici con algoritmi di deep learning.
2. mediante gli stessi algoritmi si calcola il flusso a riposo che è proporzionale alla massa miocardica.
3. si applica la fluidodinamica computazionale attraverso equazioni matematiche.

Tali algoritmi permettono di calcolare il flusso a vari livelli del vaso coronarico, quindi la valutazione funzionale delle stenosi.

Tale metodica è stata validata confrontandola con le misurazioni intra-coronariche in particolare per i valori alti (> 0.90) che indicano che la stenosi non è critica e per i valori molto bassi (< 0.50), che indicano una stenosi serrata, raggiungendo un’accuratezza diagnostica >90%. Per i valori intermedi (0.75-0.85) l’accuratezza è inferiore e va integrata con dati clinici (tipo di dolore, presenza di fattori di rischio, etc.).

Il Sistema Sanitario inglese ha valutato la popolazione inviata alla TC per dolore toracico in 27 ospedali tra il 2017 e il 2020: sono stati esaminati 35.000 pazienti sottoposti a sola angio TC e nei due anni successivi 54.000 pazienti sottoposti ad angio TC +FFR per verificare l’impatto di questa nuova metodica sugli outcome clinici. Tale studio ha dimostrato che aggiungendo la valutazione dell’entità della stenosi mediante FFR-CT si miglioravano gli outcome e soprattutto si riduceva il numero di esami di II livello, in particolare di coronarografia del 7% e di angioplastiche inappropriate del 16%.

In pratica mediante un solo esame è possibile ottenere informazioni anatomiche e funzionali, migliorando l’accuratezza diagnostica e l’appropriatezza dell’esecuzione di esami invasivi.

La locandina del comitato scientifico è disponibile al seguente link.